Žiadosť o príspevok na pohreb									
					Údaje v žiadosti vypĺňajte paličkovým písmom a zodpovedajúci údaj označte podľa tohto vzoru  					
																																								
A	Vyplní žiadateľ (údaje o oprávnenej osobe, ktorá zabezpečila pohreb) 													
																																								
	Priezvisko												Meno													
	     		     				
																																								
	Dátum narodenia		Rodné číslo (Identifikačné číslo)		Štátna príslušnosť		
	     		     		     		
																																								
	 Adresa trvalého pobytu v SR 1)	 Adresa prechodného pobytu v SR 1)										
	Ulica	     	číslo	     		
																																								
	PSČ	     	Obec	     	Tel.číslo	          		
																																								
	Adresa trvalého pobytu (bydliska) v členskom štáte EÚ										
	Ulica	     	číslo	     		
																																								
	PSČ	     	Obec	     	Tel.číslo	          		
																																								
	Štát	     													

B	Spôsob výplaty																															
																																							
	Na účet v banke SR	Číslo účtu	     			
																																								
										Kód banky			

	V hotovosti na adresu	Ulica	     	číslo	     		
																																								
		PSČ	     	Obec	     	Štát	     		

	Na účet v zahraničnom peňažnom ústave v EÚ																					
																																								
						Banka príjemcu	     		
																																								
			Adresa banky v zahraničí	     		

																																								
								Majiteľ účtu	     		
																																								
									Číslo účtu	     		Kód banky	     		
																																								
									IBAN	     		
																																								
								Swift-Code	     		

C																																							
																																								
	K žiadosti pripájam doklady o výdavkoch na pohreb (faktúru za zabezpečenie pohrebu) v sume	     		

D	Vyhlásenie žiadateľa																						
	Vyhlasujem, že všetky údaje sú pravdivé a som si vedomý/á právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov v tejto žiadosti. Uvedomujem si, že neprávom prijatú sumu príspevku na pohreb som povinný(á) vrátiť.
Súhlasím s použitím osobných údajov uvedených v tejto žiadosti na účely spracovania v informačných systémoch.		
	V	     	dňa	     	Podpis žiadateľa			

																																								
																																								
Číselné odkazy sú uvedené na strane 3																													
E	Vyplní matričný úrad podľa miesta úmrtia 2) (údaje o zomrelom) 													
																																								
	Priezvisko												Meno													
	     		     				
																																								
	Dátum narodenia		Rodné číslo (Identifikačné číslo)		Štátna príslušnosť		
	     		     		     		
																																								
	 Adresa trvalého pobytu v SR 1)	 Adresa prechodného pobytu v SR 1)										
	Ulica	     	číslo	     		
																																								
	PSČ	     	Obec	     	Tel.číslo	          		
																																								
	Adresa trvalého pobytu (bydliska) v členskom štáte EÚ										
	Ulica	     	číslo	     		
																																								
	PSČ	     	Obec	     	Tel.číslo	          		
																																								
	Štát	     													
																																								
	Dátum úmrtia	     			Miesto úmrtia	     		

	Zapísaný v knihe úmrtí																														
																																								
	Ročník	     	Zväzok	     	Strana	     	Poradové číslo	     		
																																								
	Zapísaný v knihe narodení 3)																													
																																								
	Ročník	     	Zväzok	     	Strana	     	Poradové číslo	     		

																																								
	Dátum	     	Zodpovedný pracovník	     	Pečiatka a podpis		

F	Vyplní pohrebná služba 4), ktorá poskytla služby spojené so zabezpečením pohrebu						
																																								
	Potvrdzujem, že		Meno	     	Priezvisko	     		
																																								
	Dátum narodenia		Rodné číslo (Identifikačné číslo)		Štátna príslušnosť		
	     		     		     		
																																								
	 Adresa trvalého pobytu v SR 1)	 Adresa prechodného pobytu v SR 1)												
	Ulica	     	číslo	     		
																																								
	PSČ	     	Obec	     	Tel.číslo	          		
																																								
	Adresa trvalého pobytu (bydliska) v členskom štáte EÚ										
	Ulica	     	číslo	     		
																																								
	PSČ	     	Obec	     	Tel.číslo	          		
																																								
	Štát	     													
																																								
	zabezpečil/a pohreb osobe uvedenej v časti E tejto žiadosti, ktorá zomrela dňa	     		
																																								
	a mala pohreb dňa	     		miesto pohrebu	     		
																																								
	Výdavky na zabezpečenie pohrebu boli fakturované v sume		     										

	Dátum	     	Zodpovedný pracovník	     	Pečiatka a podpis		

G	Správnosť údajov porovnal s originálom																						
																																								
	Priezvisko	     	Meno	     												
																																								
	Dátum porovnania	     											Podpis												

Číselné odkazy sú uvedené na strane 3																													
																																				
Za účelom porovnania údajov uvedených v žiadosti žiadateľ predloží												
																																								
	•	občiansky preukaz žiadateľa alebo Preukaz – povolenie na pobyt cudzinca alebo Preukaz zahraničného Slováka a cestovný pas (cudzinec a zahraničný Slovák) žiadateľa
•	potvrdenie príslušného oddelenia hraničnej a cudzineckej polície okresného riaditeľstva policajného zboru o mieste prechodného pobytu zomretého cudzinca na území SR a čase, na ktorý bol prechodný pobyt povolený, (ak sa nejedná o zomretého cudzinca, ktorý získal postavenie „zahraničného Slováka“)
•	doklady o výdavkoch na pohreb (faktúra za zabezpečenie pohrebu)
•	fotokópiu identifikačnej kartičky majiteľa bankového účtu (doporučuje sa predložiť)
•	úmrtný list, resp. úradne overený doklad úmrtného listu, ak ide o cudzinca, ktorého úmrtný list bol vyhotovený v cudzine, príp. úradne overené doklady iných dokladov a potvrdení, ktoré boli vydané v cudzom jazyku, s výnimkou vydania týchto dokladov príslušnými právnickými osobami v Českej republike a v českom jazyku
•	rodný list v prípade, ak ide o mŕtvonarodené dieťa - originál a fotokópiu (mŕtvonarodené dieťa sa zapisuje len do knihy narodení) 		

																																								
	Číselné odkazy																																		
	1)	príslušný druh pobytu v SR označte podľa vzoru, pričom prechodný pobyt platí len pre cudzincov
2)	Ministerstvo vnútra SR, ak ide o prípad podľa § 23 ods. 1. písm. a) až d) zákona NR SR č. 154/1994 Z. z. o matrikách, t.j. úmrtie štátneho občana SR nastalo na:
a)	území cudzieho štátu,
b)	zastupiteľskom úrade Slovenskej republiky,
c)	lodi alebo v lietadle mimo územia Slovenskej republiky,
d)	území nepatriacom žiadnemu štátu
Ak skutočnosti uvedené v bode E. žiadosti nie je vecne príslušný vyplniť matričný úrad na území SR, oprávnená osoba ich preukáže úradne overeným prekladom dokladov vydaných vecne príslušnými orgánmi v cudzine do slovenského jazyka; úradný preklad do slovenského jazyka sa nevyžaduje, ak tieto doklady boli vydané vecne príslušným orgánom v Českej republike a v českom jazyku
3)	ak si oprávnená osoba uplatňuje nárok na príspevok na pohreb mŕtvonarodeného dieťaťa
4)	ak neboli využité služby pohrebnej služby vyplní údaje v bode F žiadosti obec, resp. správca cintorína (právnická osoba), kde sa pohreb vykonal